Cieśń nadgarstka leczenie

Zespół cieśni nadgarstka (zespół kanału nadgarstka) jest jedną z najczęstszych chorób nerwów obwodowych kończyny górnej, którą określa się mianem neuropatii. Schorzenie to polega na ucisku nerwu pośrodkowego w jego dystalnej części w kanale nadgarstka (nadgarstek). Nerw pośrodkowy jest jednym z trzech nerwów obwodowych unerwiających czuciowo oraz ruchowo rękę. Odpowiada on za czucie promieniowej części dłoni, powierzchni dłoniowej kciuka, palca wskazującego, palca środkowego oraz promieniowej części palca serdecznego.

Objawy cieśni nadgarstka:

Najbardziej charakterystycznymi objawami dla zespołu kanału nadgarstka jest drętwienie obejmujące kciuk, palec wskazujący, środkowy oraz promieniową część palca serdecznego (ryc. 1). Ze względu na swój postęp oraz zaawansowanie objawów, schorzenie to najczęściej dzieli się na trzy etapy. 

ryc. 1. Obszar występowania objawów drętwienia spowodowanego uciskiem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. 

 Etap pierwszy (najlżejszy):

• drętwieniu ulega promieniowa część dłoni, kciuk, palec wskazujący, środkowy oraz promieniowa część palca serdecznego - objawy są niestałe,
• objawy najczęściej występują w nocy po przebudzeniu, ale również mogą się nasilać przy jeździe na rowerze, obsłudze myszki lub innych czynnościach angażujących zgięcie grzbietowe lub dłoniowe nadgarstka,
• może pojawiać się poranna sztywność i drętwienie ręki,
• potrząśnięcie ręką niweluję objawy drętwienia,
• objawy, które narastają podczas pracy manualnej zanikają po jej zaprzestaniu.

Etap drugi:

• stałe uczucie drętwienia: promieniowa część dłoni, kciuk, palec wskazujący, środkowy oraz promieniowa część palca serdecznego,
• pogorszenie sprawności dłoni, zmniejszenie siły chwytu,
• czasami piekący ból nasilający się podczas spania i czynności angażujących nadgarstek,
• potrząśnięcie ręką nie przynosi już takiej ulgi,
• może wystąpić osłabienie siły mięśniowej dłoni oraz zanik mięśni kłębu kciuka.

Etap trzeci: 

• znaczny zanik kłębu kciuka,
• utrata sprawności ręki,
• chorzy nie są w stanie rozróżnić dwóch punktów dotyku na obszarze unerwionym przez nerw pośrodkowy.

Przyczyna zespołu cieśni nadgarstka:

Kanał nadgarstka zbudowany jest od strony grzbietowej przez kości nadgarstka, natomiast od strony dłoniowej przez grube więzadło poprzeczne. Przez kanał przechodzi dziewięć ścięgien zginaczy palców oraz nerw pośrodkowy. Ze względu na ciasne ułożenie wyżej wymienionych struktur wewnątrz kanału nadgarstka, jakiekolwiek zmiany w ich budowie tj: obrzęk ścięgien, obrzęki limfatyczne dłoni, pogrubienie więzadła poprzecznego, nieprawidłowości stawowe nadgarstka lub guzy mogą powodować ucisk nerwu pośrodkowego. 

ryc. 2. Lokalizacja ucisku nerwu pośrodkowego związana z zespołem cieśni nadgarstka.

Najczęściej wymieniane czynniki przyczyniające się do powstania zespołu cieśni nadgarstka: 

• długotrwałe utrzymywanie nadgarstka w zgięciu grzbietowym (pisanie na klawiaturze, obsłudze myszki),
• obsługa urządzeń pneumatycznych (pracownicy fizyczni),
• długotrwałe utrzymywanie ręki w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym podczas snu,
• inne czynności angażujące częste używanie nadgarstka,
• przebyte urazy nadgarstka w tym najpopularniejsze złamanie Collesa (złamanie dalszej nasady kości promieniowej),
• przeciążenia ścięgien zginaczy np. podczas prac fizycznych, dźwigania ciężkich przedmiotów,
• choroby ogólnoustrojowe: cukrzyca, rzs, niedoczynność tarczycy, dna moczanowa,
• otyłość,
• ciąża,
• stosowanie środków antykoncepcyjnych.

Dlaczego drętwieje mi ręka podczas snu?

Gdy śpimy często nasza dłoń jest w zgięciu dłoniowym lub grzbietowym (ryc. 3 A-B). Niestety, długotrwałe takie ustawienie powoduje niedokrwienie nerwu pośrodkowego. W czasie snu nasza dłoń może pozostać w takiej pozycji przez dłuższy czas aż do wybudzenia przez drętwienie dłoni i palców. Jeśli dodamy do tego inne czynniki, które mogą mieć wpływ na wystąpienie objawów cieśni tak jak wcześniej wymienione choroby ustrojowe, otyłość czy ciąża objawy będą się szybciej nasilały. 

ryc. 3 A-B. Zgięcie dłoniowe nadgarstka (A), zgięcie grzbietowe nadgarstka (B).

Dlatego zwracaj uwagę na ułożenie dłoni i staraj się aby była ona w pozycji neutralnej (ryc. 4). Pamiętaj o tym kiedy się kładziesz spać oraz za każdym razem po przebudzeniu poprawiaj ustawienie dłoni. Jeśli się na tym skupisz po kilku dniach, może tygodniach powinno wejść Ci to w nawyk. Nasze ciało działa na bazie przyzwyczajeń i po pewnym czasie nasza dłoń po przebudzeniu powinna być częściej w pozycji neutralnej niż zgiętej. 

ryc. 4. Dłoń w pozycji neutralnej.

Zwróć uwagę również na ustawienie stawu łokciowego. Mocne zgięcie ręki w stawie łokciowym może powodować również drętwienie dłoni i przedramienia. Jednak objawy te będą tyczyły się palca małego, serdecznego oraz łokciowej części przedramienia i problem w tym przypadku dotyczy nerwu łokciowego w rowku łokciowym.

Diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka:

Diagnostyka zespołu cieśni nadgarstka w pierwszej kolejności powinna opierać się na zebraniu dokładnego wywiadu oraz przeprowadzeniu szeregu testów klinicznych. Testami prowokującymi objawy cieśni nadgarstka są m.in: test Phalena oraz test odwróconego Phalena (ryc. 5 A-B). Bardzo ważna jest również diagnostyka różnicowa, ponieważ inne jednostki chorobowe mogą mieć podobne objawy do zespołu cieśni nadgarstka np:ucisk szyjnych korzeni nerwowych, zespół górnego otworu klatki piersiowej czy zespół mięśnia nawrotnego obłego. Dlatego w badaniu powinno brać się pod uwagę również wyższe segmenty m.in. odcinek szyjny, obręcz barkową czy okolicę łokcia. Niestety nawet jeśli faktycznie mamy do czynienia z cieśnią nadgarstka nie oznacza to, że nie możemy mieć dwóch chorób dających podobne objawy. Zdarza się to oczywiście rzadko,

jednak trzeba zachować czujność. 

ryc. 5 A-B. Testy Phalena (A) oraz odwróconego Phalena (B). Wystąpienie drętwienia (po ok 1-2 minuty) w obrębie obszaru unerwianego przez nerw pośrodkowy może świadczyć o zespole cieśni nadgarstka.

 Diagnostykę można rozszerzyć o badanie EMG (elektromiografia), które jest jednym z podstawowych badań w ocenie chorób mięśni i nerwów obwodowych. Jednak trzeba wiedzieć, że to badanie w początkowej fazie choroby może dać wynik negatywny pomimo występujących już pierwszych objawów. Dlatego badanie EMG powinno być konfrontowane z wywiadem oraz badaniem funkcjonalnym szczególnie na samym początku choroby.Diagnostykę można rozszerzyć o badania USG (unltrasonografia), lub MRI (rezonans magnetyczny), które mogą być pomocne w ustaleniu źródła problemu. Badania te oczywiście nie są konieczne w każdym przypadku. U pacjentów którzy posiadają choroby współistniejące jak m.in: cukrzyca, RZS, niedoczynność tarczycy, dna moczanowa, otyłość wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych tj. poziom cukru we krwi, TSH, morfologia krwi, OB, CRP, poziom kwasu moczowego.

Leczenie zespołu cieśni nadgarstka:

Jeśli mamy do czynienia z objawami zespołu cieśni nadgarstka lub podobnymi, które mogą niepokoić należy jak najszybciej zgłosić się do zaufanego specjalisty: fizjoterapeuty, ortopedy, neurologa lub po prostu pójść do swojego lekarza rodzinnego, który odpowiednio nas pokieruje.Sposób leczenia będzie uzależniony od ustalenia ewentualnej przyczyny i może się różnić u poszczególnych osób pomimo tych samych objawów. Pamiętaj pomimo tego, że objawy są takie same przyczyna może być zupełnie inna więc leczenie także może się różnić. Jeśli objawy są niestałe, brak przebytego poważnego urazu nadgarstka, brak osłabienia siły mięśniowej dłoni, brak zaburzeń czucia w obszarze unerwionym przez nerw pośrodkowy czy jeśli objawy ustępują po zaprzestaniu wykonywania czynności nasilających dolegliwości stosuje się leczenie zachowawcze. Do leczenia zachowawczego zaliczamy: rehabilitację, farmakoterapię, odpowiednią dietę oraz odpowiednią profilaktykę.

Profilaktyka:

Szczególnie ważny podpunkt, który we wczesnym stadium choroby może w  znacznym stopniu zapobiegać nasilaniu objawów a nawet je eliminować. Dzięki pewnym czynnościom profilaktycznym możemy zapobiegać dalszemu podrażnianiu nerwu pośrodkowego. Poniżej przedstawiam kilka wskazówek:

• bardzo ważne jest odpowiednie ułożenie dłoni w pozycji neutralnej (podczas snu oraz pracy), ręka nie powinna być zbyt długo ani w zgięciu dłoniowym ani grzbietowym (powoduje to wzrost ciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka),
• odpoczynek od czynności nasilających dolegliwości,
• w przypadku gdy dolegliwości się nasilają podczas pisania na klawiaturze lub obsługi myszki, można zastosować pod nadgarstek specjalne podkładki dzięki czemu nadgarstek będzie w pozycji neutralnej (ryc. 6),
• w przypadku nasilenia objawów w podczas snu można spróbować założyć ortezę na noc, która zapobiegnie zgięciu dłoniowemu lub grzbietowemu dłoni. Należy również pamiętać, że w przypadku ciasno założonej ortezy objawy będą się nasilać.

ryc. 6. Podkładka pod nadgarstek powoduje jego neutralne ustawienie.

Rehabilitacja:

W leczeniu zespołu cieśni nadgarstka wykorzystuje się techniki terapii manualnej w tym głównie terapii tkanek miękkich. Celem tych zabiegów jest regeneracja mięśni oraz ścięgien, które mogą być źródłem naszego problemu. W terapii często wykorzystuje się techniki neuromobilizacji nerwu (która przywraca możliwość rozciągania i napinania tkanki nerwowej, odtwarzając prawidłową fizjologię komórek nerwowych). Równie ważnym elementem leczenia są również odpowiednie ćwiczenia wzmacniające oraz rozciągające mięśnie całej kończyny górnej. W niektórych przypadkach odpowiednie ćwiczenia rozciągające mięśnie oraz nerw pośrodkowy powodują eliminację objawów (ryc. 7). 

ryc. 7. Ćwiczenie rozciągające nerw pośrodkowy. 

Leczenie chorób współtowarzyszących:

U Pacjentów z towarzyszącymi chorobami ogólnoustrojowymi powyższe działania mogą być niewystarczające lub nieskuteczne. Dlatego bardzo ważne jest również odpowiednie leczenie chorób jak: cukrzyca, rzs, dna moczanowa,  niedoczynność tarczycy środkami farmakologicznymi, zmianą trybu życia, odpowiednia dietą oraz ćwiczeniami.  Tych schorzeń nie można bagatelizować w przypadku wystąpienia objawów neuropatii zawsze konsultuj się ze swoim lekarzem prowadzącym.

Leczenie operacyjne: 

Zabieg polega na przecięciu troczka zginaczy nadgarstka (więzadło poprzeczne). Przez co przestrzeń kanału nadgarstka ulega powiększeniu i usunięty zostaje ucisk nerwu pośrodkowego.Ten sposób leczenia należy rozważyć jeśli:

• objawy uległy nasileniu, brak widocznych efektów leczenia zachowawczego,
• kilkutygodniowe odciążenie  nie daje efektów terapeutycznych,
• długotrwała utrata czucia, osłabienie siły mięśniowej dłoni - ograniczające codzienne czynności,
• uszkodzenie nerwu pośrodkowego widoczne w badaniu EMG,

UWAGA: Długotrwałe utrzymywanie się osłabienia siły mięśniowej dłoni oraz utraty czucia w wyniku uszkodzenia nerwu pośrodkowego grozi nieodwracalną utratą sprawności. 

Autor artykułu: mgr Jarosław Komosa