PRZEPUKLINA L5-S1 MOŻE SIĘ COFNĄĆ? HISTORIA PACJENTA I REHABILITACJA W KONSTANCINIE

Do mojego gabinetu w Konstancinie w maju 2024 roku zgłosił się 37-letni pacjent z silnym bólem promieniującym do prawej kończyny dolnej oraz z wyraźnym osłabieniem siły mięśniowej – pacjent nie był w stanie stanąć na palcach prawej stopy. Badanie rezonansu magnetycznego wykazało dużą przepuklinę L5-S1 z sekwestrem. W opinii neurochirurga rozważana była operacja, jednak pacjent zdecydował się spróbować leczenia zachowawczego.

Dzięki odpowiednio dobranej fizjoterapii, edukacji i determinacji, udało się osiągnąć znaczącą poprawę w ciągu zaledwie miesiąca – ból zniknął, a siła mięśniowa wróciła. Po trzech miesiącach kontrolny rezonans wykazał niemal całkowite wchłonięcie przepukliny.

Rycina 1. Pozycycja strzałkowa. Po lewej (czerwona strzałka) przepuklina z istotnym częściowym sekwestrem L5-S1, po prawej (zielona strzałka) znaczna regresja przepukliny L5-S1 i całkowite wchłonięcie sekwestu. 

Rycina 2. Przekrój poprzeczny. Po lewej (czerwona strzałka) widoczna przepuklina centralno-prawostronna z istotnym sekwestrem uciskającym struktury nerwowe. Po prawej (zielona strzałka) obraz po rehabilitacji – znaczna regresja przepukliny, swobodna przestrzeń w kanale kręgowym, brak istotnego ucisku.

Edukacja pacjenta – fundament leczenia zachowawczego

Aby przepuklina międzykręgowa miała szansę się wchłonąć, należy stworzyć ku temu odpowiednie warunki. Dlatego kluczowym elementem pierwszej wizyty była edukacja pacjenta:

• Pozycja odpoczynku – zalecana tzw. pozycja krzesełkowa (leżenie na plecach, nogi zgięte pod kątem prostym, oparte na poduszce) lub pozycja embrionalna.

• Codzienna aktywność – krótkie spacery są wskazane, ale trzeba unikać długiego siedzenia i dźwigania ciężarów.

• Bezpieczne schylanie – zawsze z ugięciem nóg i prostymi plecami, np. w tzw. technice „golfisty”.

• Obuwie – najlepiej wybierać buty na tyle swobodne i luźne, aby można było w nie „wskoczyć” bez konieczności schylania się i mocnego zginania kręgosłupa lędźwiowego. Dzięki temu unika się dodatkowego obciążania uszkodzonego segmentu.

• Dźwiganie – maksymalnie 1-2 kilogramy, stopniowo zwiększane dopiero po wyciszeniu stanu zapalnego.

Takie zasady to codzienna profilaktyka, która chroni przed pogorszeniem stanu.

Rycina 3. Pozycja krzesełkowa, bezpieczna i często bezbolesna w przypadku rwy kulszowej. 

Ćwiczenia w pierwszym etapie – eliminacja stanu zapalnego i powrót siły mięśniowej

W ostrym stanie bólowym najważniejsze są ćwiczenia w płaszczyźnie strzałkowej, które nie nasilają bólu:

• Koci grzbiet – w klęku podpartym pacjent wykonuje wygięcie kręgosłupa do góry (ok. 50–60%), po czym wraca do pozycji neutralnej. Nie wolno wykonywać wygięcia w dół, ponieważ może to pogorszyć przepuklinę (gilotynowanie przepukliny). 

  (Rycina 4). 

• Ćwiczenia na piłce – w leżeniu na plecach z nogami opartymi o dużą piłkę, przyciągamy piłkę do pośladków. 

Najważniejsze: W przypadku rwy kulszowej stosujemy specjalnie dobrane formy ćwiczeń, takie jak na przykład „koci grzbiet”. Bardzo ważne jest, aby żadne z wykonywanych ćwiczeń nie nasilało dolegliwości bólowych – każdy ruch powinny być bezpieczny, kontrolowany i dostosowany do aktualnego stanu pacjenta.

U tego pacjenta kluczowe było też wzmacnianie mięśni unerwianych przez korzeń S1 – mięśni łydki, grupy kulszowo-goleniowej i mięśni pośladkowych. Szybkie wdrożenie ćwiczeń pozwoliło zapobiec zanikom mięśniowym i odzyskać siłę.

Dlaczego ból nie jest najważniejszy? Ponieważ jego źródłem jest podrażnienie nerwu i stan zapalny. W fizjologii nerw nie regeneruje się, jeśli jest stale uciskany i drażniony. Dlatego priorytetem jest przywrócenie prawidłowej funkcji mięśni oraz eliminacja stanu zapalnego, a nie tylko maskowanie bólu.

Rycina 4. Wygięcie kręgosłupa do góry na 50-60% i powrót do pozycji neutralnej. Nie wyginany kręgosłupa w dół! 

Terapie manualne i wspomagające

W kolejnych wizytach (2x w tygodniu, następnie coraz rzadziej) zastosowaliśmy:

• Terapie manualne - a wśród nich tzw. drenaż segmentu, to techniki stosowane w celu poprawy mikrokrążenia w obrębie kręgosłupa oraz usprawnienia naturalnych procesów regeneracyjnych organizmu. Dzięki odpowiednio ukierunkowanym, precyzyjnym ruchom terapeuta stymuluje krążenie krwi i limfy w okolicy uszkodzonego dysku, co sprzyja lepszemu odżywieniu tkanek, szybszemu usuwaniu produktów przemiany materii oraz zmniejszeniu lokalnego stanu zapalnego. W efekcie dochodzi do redukcji obrzęku, obniżenia dolegliwości bólowych i stworzenia warunków sprzyjających regeneracji struktur krążka międzykręgowego. Regularnie stosowany drenaż segmentu poprawia także elastyczność i ruchomość kręgosłupa, co przekłada się na większy komfort codziennego funkcjonowania pacjenta.

• Terapie powięziowe – dla zmniejszenia napięcia tkanek i poprawy elastyczności, zmniejszenia bólu.

• Masaż mięśni łydki – Masaż mięśni łydki w przebiegu rwy kulszowej odgrywa ważną rolę w procesie rehabilitacji, ponieważ pomaga zmniejszyć nadmierne napięcie mięśniowe, które często pojawia się jako reakcja obronna organizmu na ból i ucisk nerwu. Rozluźnienie mięśni poprawia krążenie krwi i limfy, dzięki czemu tkanki są lepiej odżywione i szybciej się regenerują. Dodatkowo masaż działa przeciwbólowo, redukuje promieniowanie bólu wzdłuż kończyny i przywraca mięśniom prawidłową elastyczność, co wpływa na swobodniejszy chód i mniejsze przeciążenie kręgosłupa. Istotne jest również to, że mięśnie łydki otaczają przebieg nerwu piszczelowego i strzałkowego – będących przedłużeniem nerwu kulszowego – dlatego ich rozluźnienie wspiera neuromobilizację, poprawia ślizg nerwu i zmniejsza jego podrażnienie. W efekcie masaż łydki staje się skutecznym uzupełnieniem terapii, przyspieszając powrót do sprawności i zmniejszając dolegliwości związane z rwą kulszową.

• Neuromobilizacje nerwu kulszowego, strzałkowego oraz piszczelowego - stosuje się zwłaszcza u pacjentów z objawami rwy kulszowej, po urazach, przy dyskopatii czy przeciążeniach – zawsze w kontrolowany, bezpieczny sposób, dostosowany do stanu pacjenta, aby poprawić śliz i elastyczność nerwów. 

Jak dochodzi do wchłonięcia przepukliny?

Wielu pacjentów zadaje pytanie: „czy przepuklina kręgosłupa może się sama wchłonąć?”. Odpowiedź brzmi: tak – i to nie jest przypadek odosobniony, lecz proces potwierdzony w licznych badaniach naukowych obrazowych (MRI).

Mechanizm resorpcji przepukliny opiera się na kilku procesach biologicznych:

1. Odwodnienie jądra miażdżystego

   • Przemieszczony fragment dysku stopniowo traci wodę. W rezultacie zmniejsza się jego objętość, a nacisk na nerwy rdzeniowe tworzące nerw kulszowy maleje.

2. Reakcja zapalna i fagocytoza

   • Organizm traktuje oderwany fragment dysku (sekwestr) jak „ciało obce”.

   • Układ odpornościowy uruchamia reakcję zapalną – do miejsca uszkodzenia napływają makrofagi, które stopniowo „zjadają” fragment dysku.

   • Proces ten, choć brzmi groźnie, jest naturalnym mechanizmem obronnym i naprawczym.

3. Angiogeneza – tworzenie nowych naczyń krwionośnych

   • Wokół przepukliny powstają nowe naczynia krwionośne.

   • Dzięki lepszemu ukrwieniu dochodzi do szybszej resorpcji i gojenia.

4. Zmniejszenie stanu zapalnego i ucisku

   • Wraz z redukcją objętości przepukliny nerw odzyskuje prawidłowy ślizg w kanale kręgowym.

   • Znika podrażnienie i obrzęk, co prowadzi do stopniowego ustępowania bólu i drętwienia.

Badania (np. Komori i wsp., Spine 1996; Autio i wsp., Radiology 2006) pokazują, że u znacznej części pacjentów duże przepukliny kręgosłupa zmniejszają się nawet o 70–100% w ciągu kilku miesięcy od wystąpienia objawów.

Warto podkreślić, że proces ten zachodzi najlepiej przy odpowiednich warunkach, czyli:

• ograniczeniu przeciążeń mechanicznych,

• eliminacji stanu zapalnego,

• aktywnej pracy mięśni stabilizujących kręgosłup.

Dlatego fizjoterapia i edukacja pacjenta są kluczowe – tworzą środowisko, w którym organizm ma szansę sam „posprzątać” przepuklinę.

Wielu pacjentów pyta: „czy każda przepuklina kręgosłupa może się sama wchłonąć?”. Odpowiedź brzmi: nie wszystkie, ale bardzo duża część – tak. Poniżej przedstawiam opis rezonansu mojego pacjenta któremu przepuklina i sekwestr uległy wchłonięciu  – po lewej stronie znajduje się opis z przed rehabilitacji, a po prawej opis po rehabilitacji.

Dlaczego nie każda przepuklina się wchłania?

Proces resorpcji (wchłaniania) dotyczy głównie przepuklin, w których fragment dysku wysunął się poza pierścień włóknisty i ma kontakt z układem odpornościowym. To właśnie wtedy uruchamiana jest odpowiedź zapalna i mechanizmy „sprzątające”.

Łatwiej wchłaniają się:

• przepukliny sekwestrowe (oderwany fragment, tzw. sekwestr – tak jak u opisywanego pacjenta),

• przepukliny ekstruzyjne (gdy jądro miażdżyste wydostaje się poza pierścień włóknisty).

Trudniej lub rzadko wchłaniają się:

• protruzje (dysk uwypukla się, ale nie doszło do przerwania pierścienia włóknistego – w takich przypadkach organizm często nie „rozpoznaje” problemu jako ciała obcego),

• przepukliny wewnątrz kanału centralne i masywne – mogą powodować znaczne objawy i nie zawsze mają tendencję do regresji.

Co mówią badania?

• Komori i wsp., Spine 1996 – wykazali, że największe szanse na wchłonięcie mają właśnie sekwestry i duże ekstruzje, podczas gdy protruzje rzadko zmniejszają swoją objętość.

• Autio i wsp., Radiology 2006 – w badaniu obserwacyjnym MRI u 70% pacjentów z dużymi ekstruzjami i sekwestrami doszło do istotnej regresji w ciągu 6–12 miesięcy.

• Chiu i wsp., J Neurosurg Spine 2015 – potwierdzili, że stopień regresji przepukliny jest skorelowany z jej typem i lokalizacją, a także z intensywnością początkowej reakcji zapalnej.

Co to oznacza dla pacjenta?

• Wchłonięcie przepukliny to naturalny, ale nie zawsze pewny proces.

• Jest to „ekstra dodatek” – czyli ogromna szansa, którą daje organizm, ale która nie zastępuje odpowiedniej rehabilitacji i higieny życia.

• Nawet jeśli przepuklina nie wchłonie się całkowicie, dobrze prowadzona fizjoterapia może sprawić, że pacjent pozostanie bez bólu i odzyska pełną sprawność.

II etapy rehabilitacji

Po wyciszeniu stanu ostrego wprowadzamy:

• Delikatne ćwiczenia wzmacniające – np. „brzuszki” polegające na unoszeniu klatki piersiowej bez zginania odcinka lędźwiowego Rycina 6.

• Neuromobilizacje – poprawiające ślizg nerwu kulszowego.

• Ćwiczenia stabilizacyjne – np. „superman” w klęku podpartym.

Rycina 6. Ćwierć brzuszki. Celem jest napięcie mięśni oraz skurcz mięśni brzucha bez zginania kręgosłupa.

III etap rehabilitacji

W przypadku tego pacjenta po 3 miesiącach rehabilitacji można  było wprowadzać także trening siłowy z ćwiczeniami osiowymi (np. przysiady ze sztangą, wyciskanie sztangi nad głowę). Dlaczego? Bo ćwiczenia osiowe wzmacniają gorset mięśniowy i uczą kręgosłup stabilności w warunkach obciążenia – co jest najlepszą profilaktyką zapobiegającą nawrotom przepukliny.

Higiena życia i profilaktyka nawrotów

Pacjent po ustąpieniu objawów musi dbać o codzienne nawyki:

• Częsta zmiana pozycji – w pracy biurowej najlepiej wstawać co 40 minut.

• Aktywność fizyczna – 2x w tygodniu, min. 30 minut (rower, pływanie, marsz, trucht).

• Sen i regeneracja – krążki międzykręgowe potrzebują minimum 8 godzin leżenia, aby mogły się ponownie nawodnić. Mechanizm ten działa jak gąbka – w ciągu dnia dyski są ściskane, a w nocy wchłaniają wodę i składniki odżywcze.

• Zalecenia żywieniowe przeciwzapalne oraz suplementacja wspierająca regenerację nerwów.

Podsumowanie

Historia tego pacjenta pokazuje, że nawet duża przepuklina kręgosłupa z sekwestrem nie musi oznaczać operacji. Dzięki odpowiedniej fizjoterapii, edukacji i systematyczności możliwe jest wchłonięcie przepukliny i powrót do pełnej sprawności.

👉 Jeśli zmagasz się z podobnym problemem i szukasz pomocy, zapraszam do kontaktu: Fizjoterapia Konstancin – rehabilitacja kręgosłupa, leczenie rwy kulszowej bez operacji.

 Autor artykułu Jarosław Komosa Fizjoterapeuta