Kręgozmyk leczenie

Kręgozmyk

Jest to choroba narządu ruchu, związana z niestabilnością kręgosłupa. Polega ona na przemieszczeniu (podwichnięciu) kręgu ku przodowi w stosunku do segmentu kręgu leżącego poniżej. Kręgozmyk najczęściej dotyczy poziomów L4-L5 i L5-S1. Schorzenie to może powodować duże dolegliwości bólowe oraz przyspieszać proces zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. W zaawansowanym stadium kręgozmyku należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego.

Wyróżniamy pięć stopni zaawansowania kręgozmyku:

• I:   0-25% przesunięcia,


• II:  25-50% przesunięcia,


• III: 50-75% przesunięcia,


• IV: 75-100% przesunięcia,


• V: całkowity ześlizg (spondyloptoza) bardzo rzadki stan.

ryc. 1. Stopnie kręgozmyku.

Kręgozmyk objawy:

• Jeśli nie ma dodatkowych objawów korzeniowych (ucisk krążka międzykręgowego, zwężenie otworów międzykręgowych uciskających nerwy rdzeniowe) ból ma charakter lokalny i występuje w dolnej części pleców w miejscu zsunięcia,


• często towarzyszące bóle mięśniowe dolnego odcinka kręgosłupa,


• czynności wymagające pozycji wyprostowanej nasilają dolegliwości: stanie, spacerowanie, leżenie na brzuchu,


• ograniczony i bolesny jest wyprost kręgosłupa (odchylenie w tył),


• objawy zazwyczaj ulegają złagodzeniu, podczas zgięcia (zmniejszenie lordozy lędźwiowej),


• występuje bolesność dotykowa wyrostków kolczystych w uszkodzonym segmencie,


• możliwa wyczuwalna deformacja (w zaawansowanych przypadkach III lub IV stopnia),


• w przypadku rozległych uszkodzeń mogą pojawić się objawy korzeniowe, ból promieniujący do kończyny dolnej lub objawy chromania neurogennego (ból w kończynach dolnych, podczas spaceru znikający podczas siedzenia),


• w zaawansowanych przypadkach może pojawić się osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych (np. opadanie stopy, brak możliwości stania na palcach).

ryc. 2. Lokalizacja bólu w przypadku kręgozmyku (czerwony kolor), obszar bólu/ napięcia mięśniowego (jasno czerwony kolor).

Kręgozmyk przyczyny:

Przyczyną kręgozmyku może być kombinacja kilku czynników mogących na siebie oddziaływać. Najczęstsze z nich to poziome ustawienie kości krzyżowej, przodopochylenie miednicy (hiperlordoza lędźwiowa), ciężka praca fizyczna, wady rozwojowe lub zmiany zwyrodnieniowe stawów miedzywyrostkowych kręgosłupa, ubytki kostne łuków kręgów, choroby współtowarzyszące.

ryc. 3. Kręgozmyk często towarzyszy osobą z hiperlordozą ledźwiową.

Klasyfikacja kręgozmyku ze względu na mechanizm powstania:

• Kręgozmyk wrodzony (dysplastyczny) jest wadą wrodzoną najczęściej na poziomie kręgu L5 i kości krzyżowej. Ten typ charakteryzuje się obecnością dysplastycznych stawów połączenia lędźwiowo-krzyżowego, przez co dochodzi do przemieszczenia odcinka lędźwiowego w stosunku do kości krzyżowej.


• Kręgozmyk cieśniowy (isthmic) występuje najczęściej i dotyczy głównie dorosłych. Jest on spowodowany złamaniem części międzystawowej (więziny łuku) powstałej w wyniku osłabienia połączenia kręgu z nasadami.


• Kręgozmyk zwyrodnieniowy (degenerative) jest związany z procesem zmian degeneracyjnych w krążku międzykręgowym oraz stawów kręgosłupa, prowadzącym do ciasnoty kanału kręgowego. Dotyczy najczęściej ludzi starszych (po 50 roku życia).


• Kręgozmyk urazowy (traumatic), dość rzadko obserwowany, powstaje w wyniku silnych wypadków komunikacyjnych lub sportowych. Występuje w przypadku uszkodzenia struktury kolumny tylnej kręgosłupa (stawy międzykręgowe lub łuki kręgów).


• Kręgozmyk patologiczny (pathologic) występuje bardzo rzadko. Do przesunięcia dochodzi w wyniku chorób Pageta, nowotworów, które mogą doprowadzić do złamania tylnego łuku kręgu zwiększając niestabilność kręgosłupa.

Kręgozmyk diagnostyka

Do potwierdzenia kręgozmyku konieczne jest wykonanie badań obrazowych np.: RTG (rentgen), które jest najbardziej wiarygodne, ponieważ wykonywane jest w pozycji stojącej, MRI (rezonans magnetyczny), TK (tomografia komputerowa). Oczywiście oprócz badań obrazowych należy przeprowadzić skrupulatny wywiad oraz badanie czynnościowe kręgosłupa (testy kliniczne kręgosłupa). Podczas badania pacjenta niewielki kręgozmyk może być niewyczuwalny dotykowo, a jego objawy są często podobne do objawów innych schorzeń występujących w tym obszarze kręgosłupa. Dlatego w tym przypadku koniecznie jest wsparcie diagnostyki radiologicznej.

ryc. 3. Kręgozmyk II stopnia (ok 10mm. ześlizgu) L5-S1 w płaszczyźnie strzałkowej w badaniu MRI. Trzony kręgów lędźwiowych L5, L4, L3, L2 przemieszczone są ku przodowi w stosunku do kręgu S1 (kości krzyżowej).

 

Kręgozmyk leczenie

W większości przypadków stopień przesunięcia kręgu jest dość mały głównie w przypadku I stopnia do ok 5mm. Zdecydowana większość osób z tym schorzeniem może być leczona zachowawczo (rehabilitacja, farmakoterapia, profilaktyka). Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj skuteczne w stopniu I: przesunięcie (0-25%) oraz niektórych stopnia II: przesunięcie (25-50%).

Czy da się cofnąć kręgozmyk bez operacji? 

Często pacjenci zadają mi pytanie, "czy da się cofnąć kręgozmyk bez operacji?" Nie da się cofnąć metodami zachowawczymi kręgozmyku w tym fizjoterapią czy farmakoterapią nawet I czy II stopnia. Leczenie polega głównie na zapobieganiu dalszemu przemieszczaniu i destabilizacji kręgosłupa oraz na ustąpieniu objawów. Pamiętaj, że "brak możliwości powrotu kręgosłupa na swoje miejsce" to nie koniec świata. Poniżej przedstawiam przypadek kręgozmyku II stopnia (ryc. 4.), który bardzo dobrze zareagował na leczenie zachowawcze w tym: terapia manualna, instruktaż ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu, wytyczne: czego należy unikać, żeby nie pogarszać sytuacji i jak w tym przypadku dbać o kręgosłup.

Pacjent wiek 39 lat. Główne objawy: permanentny ból kręgosłupa z promieniowaniem do prawej kończyny dolnej od kilku tygodni. Pacjent pomimo poważnie wyglądających deformacji na obrazach rezonansu magnetycznego, dodatkowo korelujących z objawami klinicznymi dobrze zareagował na leczenie zachowawcze. Zdecydowana większość przypadków kręgozmyków to przypadki o mniejszym przesunięciu oraz mniejszymi deformacjami niż ta załączona poniżej.

 

ryc. 4. Kręgozmyk II stopnia L5-S1 po lewej w płaszczyźnie strzałkowej, po prawej w płaszczyźnie poprzecznej z widocznymi deformacjami otworów międzykręgowych z kompresją nerwów rdzeniowych bardziej po prawej.

Terapia manualna

Skupia się na rozluźnieniu nadmiernie napiętych i przeciążonych mięśni oraz poprawia ich elastyczność w tym głównie: prostownikach grzbietu odcinka lędźwiowego, zginaczach stawów biodrowych m. in. mięśniach czworogłowych, biodrowo-lędźwiowych, naprężaczu powięzi szerokiej oraz przywodzicielach stawu biodrowego.

Ćwiczenia wzmacniające i rozciągające

Odpowiednie ćwiczenia mają na celu wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za stabilizację kręgosłupa lędźwiowego oraz mięśni wpływających na ustawienie miednicy. W przypadku kręgozmyku w pierwszej fazie leczenia należy wzmocnić  mięśnie brzucha, pośladków a rozciągnąć mięśnie zginacze stawów biodrowych (głównie mięsień biodrowo-lędźwiowy) oraz przywodziciele stawów biodrowych. Trzeba pamiętać, że ćwiczenia w przypadku kręgozmyku muszą uwzględniać uszkodzony segment, nie każde ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzucha lub pośladków będzie wskazane!

Profilaktyka 

Przede wszystkim unikanie jak tylko to jest możliwe czynności nasilających nam dolegliwości, szczególnie: odchylenia tułowia do tyłu, częstego i długotrwałego stania, skakania z wysokości, długotrwałego leżenia na brzuchu, dźwigania ciężkich przedmiotów, unikanie nie odpowiednich ćwiczeń. Wszystkie te czynności zazwyczaj nasilają dolegliwości w obrębie uszkodzonego segmentu kręgosłupa i mogą mieć wpływ na jego dalsze przemieszczanie. Ustalenie i wyeliminowanie czynności prowokujących ból lub przynajmniej ich zredukowanie jest leczeniem m. in przyczynowym i często ma ogromny wpływ na poprawę naszego stanu zdrowia. Kolejnym ważnym czynnikiem jest włączenie odpowiedniego zestawu ćwiczeń, które profilaktycznie będziemy wykonywać 2-3 razy w tygodniu.

Farmakoterapia

Stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych jest leczeniem wyłącznie objawowym. Jeśli stosujemy leki należy przed ich zastosowaniem ustalić jakie czynności przed ich zastosowaniem prowokowały ból. Leki zwiększają naszą tolerancję na ból przez co często wykonujemy czynności, które wcześniej sprawiały nam dolegliwości przed ich zastosowaniem. Farmakoterapia powinna być równolegle stosowana wraz z leczeniem przyczynowym (eliminacja czynników nasilających ból) oraz fizjoterapią.

Kiedy operować? 

Poniżej przedstawię sytuacje przy których należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego w przypadku kręgozmyku:

• Brak pozytywnej reakcji na zastosowanie prawidłowego leczenia zachowawczego (przez co najmniej 6 tygodni) a ból jest nie do wytrzymania,


• pogłębianiu się przesunięcia potwierdzonego w badaniach radiologicznych,


• występowanie objawów neurologicznych w tym znacznego osłabienia siły mięśniowej kończyny dolnej np. opadanie stopy,


• występowanie objawów chromania neurogennego (ból kończyn dolnych promieniujący do łydek) nasila się podczas spacerów a zmniejsza podczas siedzenia, w takim przypadku rehabilitacja jest mało skuteczna i często dedykowanym sposobem leczenia jest operacja,


• wystąpienie objawów takich jak: problemy z wypróżnieniem, nietrzymanie moczu lub stolca wraz z drętwieniem lub brakiem czucia krocza, w takim przypadku należy jak najszybciej udać się do neurochirurga (w ciągu 24 godzin),


• wyraźna deklaracja pacjenta, że nie jest w stanie dłużej znieść bólu i chce się poddać operacji.

 

Autor artykułu mgr Jarosław Komosa